株式会社環境研究センター

環境測定分析

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絶縁油中のPCB検査依頼フォーム

※項目は必ずご記入ください。英数字以外は全角で御記入ください。
会社・団体名※
ご所属：
ご担当者名※
ご住所※ 〒 
建物名等
電話番号※： FAX番号※：
メールアドレス※：
採取セット送付先： 上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
御請求先： 上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
検体到着予定日： 検体数※：
採取（予定）日： 報告書部数※： 部（3部からは有料）
採取者（会社名）※： 御社  ・  その他：
報告書宛名※
報告納期※： 通常（5営業日）  ・  迅速（3営業日）
支払い方法※：
支払い条件※：（例：20日締め翌月末払い）
○試料の取り扱い：分析の結果PCBの検出されましたサンプルについては返却させていただきます。
No. 検体の名称 製造者名 型式 製造番号 製造年
1
2
3
4
5
採取セット送付先（上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所 〒 
建物名等
電話番号： FAX番号：
請求先（上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所 〒 
建物名等
電話番号： FAX番号：
通信欄
（次画面で記入内容を御確認のうえ送信ボタンをお押しください）
★フォームからの御依頼の流れ
1 必要事項の記入 例1 (pdf) ⇒ 2 記入内容の確認と送信 例2 (pdf) ⇒ 3 受付の完了 例3 (pdf)

お問い合わせ先

株式会社 環境研究センター
計測事業部　環境計測グループ
所在地：〒305-0857　茨城県つくば市羽成3-1
電話：029-839-5511（担当 西野、江尻）
FAX：029-839-5527
メールによるお問い合わせ
URL：http://www.erc-net.com/