株式会社環境研究センター

環境測定分析

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絶縁油中のPCB検査依頼フォーム

※項目は必ずご記入ください。英数字以外は全角で御記入ください。
会社・団体名
ご所属:
ご担当者名
ご住所  
建物名等
電話番号 FAX番号
メールアドレス
採取セット送付先: 上記と同じ  ・  上記と異なる(下部破線内に必要事項を御記入ください)
御請求先: 上記と同じ  ・  上記と異なる(下部破線内に必要事項を御記入ください)
検体到着予定日: 検体数
採取(予定)日: 報告書部数 部(3部からは有料)
採取者(会社名) 御社  ・  その他:
報告書宛名
報告納期 通常(5営業日)  ・  迅速(3営業日)
支払い方法
支払い条件(例:20日締め翌月末払い)
○試料の取り扱い:分析の結果PCBの検出されましたサンプルについては返却させていただきます。
No. 検体の名称 製造者名 型式 製造番号 製造年
1
2
3
4
5
採取セット送付先(上記と同じ場合入力不要)
会社・団体名
ご担当者名
ご住所  
建物名等
電話番号: FAX番号:
請求先(上記と同じ場合入力不要)
会社・団体名
ご担当者名
ご住所  
建物名等
電話番号: FAX番号:
通信欄
(次画面で記入内容を御確認のうえ送信ボタンをお押しください)
フォームからの御依頼の流れ
1 必要事項の記入 例1 (pdf) 2 記入内容の確認と送信 例2 (pdf) 3 受付の完了 例3 (pdf)

お問い合わせ先

株式会社 環境研究センター
環境事業部 環境計測部
所在地:〒305-0857 茨城県つくば市羽成3-1
電話:029-839-5511(担当 安)
FAX:029-839-5527
メールによるお問い合わせ
URL:http://www.erc-net.com/