株式会社環境研究センター

環境測定分析

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室内空気環境測定依頼フォーム

※項目は必ずご記入ください。英数字以外は全角で御記入ください。
会社・団体名※
ご所属
ご担当者名※
ご住所※ 〒 
建物名等
電話番号※ FAX番号※
メールアドレス※
採取セット送付先
(パッシブ法の場合) 		上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
御請求先 上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
採取（予定）日 検体数※
検体到着予定日(パッシブ法の場合) 報告書部数※ 部（3部からは有料
            1部500円）
建築物情報 戸建  ・  集合  ・  その他：
検査場所 居間・ 寝室・ 台所・ 子供部屋・ 外気・ その他：
検査方法 1.アクティブ法測定（弊社技術者が検査住宅におうかがいしてサンプリングします。）
2.パッシブ法測定（お客様にサンプリングをお願い致します。）
     ※ 温湿度計レンタル〔要（有料500円）・不要〕
検査項目 1.ホルムアルデヒド + VOC ５項目
2.ホルムアルデヒド + VOC ４項目
3.アルデヒド類 + VOC ５項目
4.アルデヒド類 + VOC ４項目
5.ホルムアルデヒド
6.VOC ５項目
7.その他：

※アルデヒド類（ホルムアルデヒド・アセトアルデヒド）
※VOC ５項目（トルエン・キシレン・エチルベンゼン・スチレン・パラジクロロベンゼン）
※VOC ４項目（トルエン・キシレン・エチルベンゼン・スチレン）
採取者（会社名）※ 御社  ・  その他：
報告納期※ 普通  ・  至急：      頃
報告書宛名※
支払い方法※
支払い条件※（例：20日締め翌月末払い）
採取セット送付先(パッシブ法の場合。上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所※ 〒 
建物名等
電話番号 FAX番号
請求先（上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所※ 〒 
建物名等
電話番号 FAX番号
通信欄
（次画面で記入内容を御確認のうえ送信ボタンをお押しください）
★フォームからの御依頼の流れ
1 必要事項の記入 例1 (pdf) ⇒ 2 記入内容の確認と送信 例2 (pdf) ⇒ 3 受付の完了 例3 (pdf)

お問い合わせ先

株式会社 環境研究センター
計測事業部　環境計測グループ
所在地：〒305-0857　茨城県つくば市羽成3-1
電話：029-839-5511
FAX：029-839-5527
メールによるお問い合わせ
URL：http://www.erc-net.com/