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条例等による土壌分析依頼フォーム

※項目は必ずご記入ください。英数字以外は全角で御記入ください。
会社・団体名※
ご所属：
ご担当者名※
ご住所※ 〒 
電話番号※： FAX番号※：
メールアドレス※：
御請求先：           上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
検体到着予定日： 検体数※：
採取日： 報告書部数※： 部（3部からは有料）
採取者（会社名）※： 御社  ・  その他：
報告書宛名※
報告納期※： 普通  ・  至急：    頃
支払い方法※：
支払い条件※：（例：20日締め翌月末払い）
業務件名：
No. 検体の名称 下記の該当分析セット項目を選んでください。
1 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
2 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
3 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
4 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
5 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
6 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
7 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
8 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
9 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
10 県条例等28項目セット 銅・砒素（農用地）2項目
請求先（上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所 〒 
電話番号： FAX番号：
通信欄
（次画面で記入内容を御確認のうえ送信ボタンをお押しください）
★フォームからの御依頼の流れ
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お問い合わせ先

株式会社 環境研究センター
計測事業部　環境計測グループ
所在地：〒305-0857　茨城県つくば市羽成3-1
電話：029-839-5511（担当 高橋、杉山）
FAX：029-839-5527
メールによるお問い合わせ
URL：http://www.erc-net.com/