株式会社環境研究センター

環境測定分析

室内空気環境検査依頼フォーム

※項目は必ずご記入ください。英数字以外は全角で御記入ください。
会社・団体名※
ご所属：
ご担当者名※
ご住所※ 〒 
電話番号※： FAX番号※：
メールアドレス※：
採取セット送付先：上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
御請求先：           上記と同じ  ・  上記と異なる（下部破線内に必要事項を御記入ください）
検体到着予定日： 検体数※：
採取日： 報告書部数※： 部（3部からは有料
            1部500円）
建築物情報 戸建  ・  集合  ・  その他：
検査場所 居間・ 寝室・ 台所・ 子供部屋・ 外気・ その他：
検査方法 1.アクティブ法測定（弊社技術者が検査住宅におうかがいしてサンプリングします。）
2.パッシブ法測定（お客様にサンプリングをお願い致します。）
検査項目 1.ホルムアルデヒドのみ
2.VOC 5項目セット（トルエン、キシレン、エチルベンゼン、スチレン、パラジクロロベンゼン）
ホルムアルデヒド＋VOC 5項目セット
その他：
温湿度計
レンタル 		希望する （オプション：レンタル料 1000円）  ・  希望しない
採取者（会社名）※： 御社  ・  その他：
報告書宛名※
報告納期※： 普通  ・  至急：    頃
支払い方法※：
支払い条件※：（例：20日締め翌月末払い）
採取セット送付先（上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所 〒 
電話番号： FAX番号：
請求先（上記と同じ場合入力不要）
会社・団体名
ご担当者名
ご住所 〒 
電話番号： FAX番号：
通信欄
（次画面で記入内容を御確認のうえ送信ボタンをお押しください）
★フォームからの御依頼の流れ
1 必要事項の記入 例1 (pdf) ⇒ 2 記入内容の確認と送信 例2 (pdf) ⇒ 3 受付の完了 例3 (pdf)

お問い合わせ先

株式会社 環境研究センター
環境事業部　環境計測部
所在地：〒305-0857　茨城県つくば市羽成3-1
電話：029-839-5511（担当 今、宇智田）
FAX：029-839-5527
メールによるお問い合わせ
URL：http://www.erc-net.com/